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健康状態
（複数回答可）
健康
身体的な病気（軽度）
身体的な病気（重度）
うつ病
統合失調症
その他
病院通院歴
病院に通っている
病院には通っていない
病院に行きたいが行けていない
身内からの支援
身内がいない
音信不通
頼めば助けてくれる
助けてくれるが頼みたくない
頼んでも助けてもらえない
身分証明
（当てはまるもの全てにチェック）
免許証またはマイナンバーカード（期限内）
保険証
住基カード（期限内）
障害手帳
療育手帳
年金手帳またはパスポート（期限内）
在所証明書
本籍地が番地までわかる
住民票が取得できる
上記にあてはまるものがない
判子はお持ちですか
ある
ない
シャチハタ
前科前歴
（複数回答可）
なし
窃盗
詐欺
覚せい剤などの薬物
傷害・暴行
殺人
その他
反社会勢力規定
現役の暴力団員である（支援不可）
過去に暴力団員であった
反社会勢力とは関わりがない
生活保護の利用意思
（複数回答可）
ある
なし
受給中
受給していたが現在は不明
過去に生活保護を受けた事
なし
ある（１回）
ある（２回以上）
過去に生活保護受給中に失踪した事
失踪した事がある
ない
現在の所持金
（銀行預金含む）
0円～1000円
～5000円
～10000円
10000円～50000円
50000円以上
今後の収入の予定は
ない
未払い賃金（給料）
各種年金
その他
上記で収入の予定ありの方
パチンコ
お金があれば毎日でも
月10回以上
時々する
しない
タバコ
吸う
吸わない
酒
毎日飲む（飲みたい）
時々飲む
ほとんど飲まない
現在の生活拠点
（複数回答可）
路上生活・屋外生活
ネットカフェ
個室ビデオ店
会社の寮（住み込み含む）
友人知人宅
賃貸
その他
借金があればその額
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